Организационна памет и нормализация на отклоненията в ядрената индустрия
преди 3 дни
atominfo.bgОрганизационната памет е един от най-недооценените, но и най-критични фактори за безопасност в ядрената индустрия. Тя не се изчерпва с архиви, процедури и инструкции, а представлява живо знание за това как, защо и при какви условия са били вземани решения в миналото. Когато тази памет отслабне или бъде подменена с рутинно изпълнение, се създават условия за така наречената нормализация на отклоненията – процес, при който постепенното отстъпление от правилата престава да се възприема като риск. Високорисковите индустрии показват, че сериозните инциденти рядко са резултат от внезапна грешка. По-често те са крайна точка на дълга верига от малки, привидно незначителни отклонения, които не са били разпознати, анализирани и коригирани навреме. Задължението на лидера да разпознава отклоненията Формалният лидер носи не само административна, но и системна отговорност да забелязва всяко отклонение или негативна тенденция, които могат да повлияят върху качеството и безопасността на изпълнението. Това задължение не се ограничава до нарушения на процедури, а включва промени в поведението, мотивацията, комуникацията и начина на вземане на решения. Игнорирането на „дребни“ отклонения често се оправдава с натовареност, липса на време или прекалено доверие в опита на персонала. В действителност именно тези дребни сигнали са ранните индикатори за системен проблем. Степенувани коригиращи мерки вместо наказателен [...]